Ficha de Afiliación

DATOS DE AFILIADO
Nombre *
Apellidos *
DNI/Doc identidad *    Estado Civil 
Fecha de Nacimiento
Profesión    Especialidad 
Dirección
CP
Población    Provincia 
C.Autónoma    País 
DATOS DE CONTACTO
Correo electrónico
Web
TeléfonosFijo       Móvil 
Fax
DATOS OPCIONALES
Estudios Académicos: Univ     Grado Medio 
F.Prof     Otros 
Aficiones
Antecedentes Penales:Sí     No 
CUOTAS DE AFILIACIÓN
Mínima 5 Euros/Mes(Cuota voluntaria   € / mes)
PagosMensual    Trimestral 
Semestral     Anual 
Donaciones Voluntarias
Forma de PagoTransferencia    Domiciliación 
Giro Postal     Otros 
Observaciones


Debe aceptar lo siguiente:

El afiliado acepta cumplir los Estatutos del Partido Político ACCIÓN POR LA JUSTICIA (AXJ).

Acepto las condiciones:

Imagen de Validación
Introducir el número que se ve en el imagen:



O imprimir la pantalla y enviarla a:

AXJ Partido Politico
C/Mas Palomas, Bloque Lanzarote (Local Braserman)
29680 Estepona (Málaga)


¡Gracias!





AXJ info@axj.com.es   AVISO LEGAL.   Optimizado a 1024 x 768 píxeles. Tel: 952 79 69 15 - 648 879 765.
C/Mas Palomas, Bloque Lanzarote (Local Braserman), 29680 Estepona (Málaga)